Pages Menu
Categories Menu

Artykuł dodano: 11/03/2016

Znaczenie wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu

Znaczenie wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu

„Czasem maleńka chwilka rozstrzyga o wielkich rzeczach” – znaczenie wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu
Wstęp
Statystyki pokazują, że udary mózgu stanowią główną przyczynę ciężkiego i przewlekłego inwalidztwa. Stąd zasadniczą rolę w procesie leczenia odgrywa wcześnie wdrożona i kompleksowa rehabilitacja chorych, niezależnie od ich wieku (2, 4). „Czasem maleńka chwilka rozstrzyga o wielkich rzeczach” (słowa rzymskiego historyka Tytusa Liwiusza) to cytat (7), który w pewnym sensie oddaje znaczenie wpływu krótkiego okresu bezpośrednio po udarze mózgu na dalsze rokowania pacjentów. W tym kontekście szybko wprowadzona rehabilitacja rozstrzyga o dalszym „losie” tych osób. Kiedy dokładnie należy rozpocząć rehabilitację u pacjentów po udarze mózgu? Dlaczego jest ona aż tak ważna? Jakie są jej wytyczne? – odpowiedź na te pytania można odnaleźć w poniższym tekście.

Słowa kluczowe: rehabilitacja po udarze, znaczenie wczesnej rehabilitacji, wytyczne rehabilitacji

Główne cele rehabilitacji medycznej:

1. Zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania

Jednym z kluczowych etapów w leczeniu pacjentów po udarze mózgu jest wczesna rehabilitacja medyczna. U chorych zaobserwować można różnego stopnia ubytki neurologiczne. Stąd możliwie jak najszybsze wdrożenie rehabilitacji w ich proces leczenia wywiera decydujący wpływ na uzyskane efekty terapii. Należy pamiętać, że główną intencją włączenia pacjenta (w ostrym okresie udaru) w kompleksowy proces rehabilitacji jest zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu od zachorowania. Cel taki można uzyskać poprzez następujące działania: wdrożenie profilaktyki niebezpiecznych dla życia powikłań, zmniejszenie stopnia niepełnosprawności chorych, poprawę jakości ich życia oraz zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich kosztów, które są związane z udarem mózgu. Warto również podkreślić, że rehabilitacja jest najbardziej skuteczna w przypadku, gdy planuje się ją indywidualnie dla każdego chorego i prowadzona jest przez wielospecjalistyczny zespół rehabilitacyjny.

2. Zapobieganie niebezpiecznym dla zdrowia i życia następstwom długiego unieruchomienia chorego

Wdrożenie wczesnej rehabilitacji przyłóżkowej jest kluczowym elementem kompleksowego procesu leczenia pacjenta, ponieważ ma na celu zapobieganie niebezpiecznym dla zdrowia, a często nawet życia następstwom długiego unieruchomienia chorego. Pacjent po udarze narażony jest bowiem na różne poważne powikłania, jak np.:

  • osłabienie mięśni gardła i krtani (problemy z połykaniem; ryzyko zachłyśnięcia);
  • odoskrzelowe zapalenie płuc;
  • niewydolność układu oddechowego;
  • problemy zakrzepowo-zatorowe;
  • zaburzenia rytmu serca, które prowadzą do nagłego zgonu;
  • zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego (wpływającego na zagęszczenie moczu);
  • hiperglikemię, tj. zbyt wysoki poziom cukru we krwi (w związku z podwyższonym stężeniem kortyzolu i katecholamin);
  • nadciśnienie tętnicze;
  • odleżyny i przykurcze.;
  • utratę kontroli nad pęcherzem moczowym.

3. Poprawa w zakresie sprawności ruchowej i psychicznej chorego oraz zmniejszenie afazji

Następnymi i równie ważnymi celami wczesnej rehabilitacji medycznej są: niedopuszczenie do powstania tzw. zespołu nieużywania (pacjenci z tym zespołem „nauczyli się” nieużywania „gorszej” kończyny), obniżenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców ruchowych, pobudzenie mechanizmów odpowiadających za plastyczność w ośrodkowym układzie nerwowym, zmniejszenie ryzyka występowania nadmiernej spastyczności (tj. nadmiernego napięcia mięśni) lub przedłużającej się wiotkości. Działania w zakresie rehabilitacji neurologicznej wpływają na zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym (zaburzeniom równowagi), poprawiają sprawność ruchową pacjenta oraz pozytywnie wpływają na jego nastawienie psychiczne. Zatem kompleksowo oddziałują one na sprawność ruchową i psychiczną chorego (Rys. 1). Dodatkowo, o czym nie należy zapominać, ważną rolę w całym procesie leczenia odgrywa także diagnostyka oraz rehabilitacja pacjentów z afazją (zaburzenia mowy) (4, 6).

Rysunek 1 Rehabilitacja poprawia stan zdrowia i samopoczucie pacjenta

Rysunek 1
Rehabilitacja poprawia stan zdrowia i samopoczucie pacjenta

4. Ograniczenie lub zniesienie bólu

Ograniczenie lub zniesienie dolegliwości bólowych u chorych jest bardzo ważnym elementem rehabilitacji, od którego należy rozpocząć terapię. Ból bowiem w znaczący sposób ogranicza możliwości rehabilitacji. W związku z powyższym każdego pacjenta należy traktować indywidualnie, monitorując i oceniając nasilenie jego dolegliwości bólowych, w czym pomocne są różne skale. Odpowiednią analgezję u chorych można uzyskać dzięki dożylnym opioidom, niesterydowym lekom przeciwzapalnym, paracetamolowi, ale również lekom przeciwpadaczkowym, trójpierścieniowym lekom przeciwdepresyjnym oraz miejscowo – dzięki lignokainie (2, 4).

Rysunek 2 Optymalny czas usprawniania pacjenta po udarze mózgu obejmuje pierwsze 3-6 miesięcy od momentu zachorowania

Rysunek 2
Optymalny czas usprawniania pacjenta po udarze mózgu obejmuje pierwsze 3-6 miesięcy od momentu zachorowania

Wytyczne postępowania rehabilitacyjnego wg Grupy Ekspertów SCN PTN
Najnowsze zalecenia dotyczące leczenia pacjentów po udarze mózgu, z uwzględnieniem rehabilitacji tych osób, zostały opisane przez European Stroke Organization (ESO, 2008 r.) i Polskie Towarzystwo Neurologiczne – Sekcję Chorób Naczyniowych (SCN PTN, listopad 2011) (1).
Zgodnie z wytycznymi SCN PTN, dotyczącymi zarówno udaru niedokrwiennego, jak i krwotocznego, kompleksowy proces rehabilitacji pacjentów po udarze obejmuje następujące działania:

  • Pacjenci po udarze mózgu powinni być hospitalizowani na oddziale udarowym (kompleksowa opieka i rehabilitacja) (Rys. 1-2).
  • W przypadku chorych z umiarkowanym i lekkim udarem (ocenianym wg Wskaźnika Barthel) należy wdrożyć program wczesnego wypisu (Early Supported Discharge – ESD) ze wsparciem środowiskowym. Wsparcie środowiskowe stanowi uzupełnienie rehabilitacji szpitalnej tych osób i jest czynnikiem redukującym ryzyko zgonu, czy też ciężkiej niepełnosprawności, będących następstwem udaru.
  • Istotną rolę odgrywa wymiana informacji oraz opinii o pacjentach przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny (m.in. lekarze, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, pielęgniarki). W okresie podostrym na oddziale rehabilitacji wskazane są spotkania ww. osób, przynajmniej raz w tygodniu, w celu omówienia dotychczasowego i planowanego postępowania.
  • Informowanie pacjentów, w zależności od indywidualnych potrzeb, o ich chorobie (udarze mózgu) oraz rehabilitacji.
  • Optymalny czas usprawniania osoby po udarze obejmuje pierwsze 3-6 miesięcy od momentu zachorowania i ten okres należy maksymalnie wykorzystać! Zaleca się, by jak najszybciej wdrożyć rehabilitację czynną (od razu po uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego chorego). Bardzo wczesna mobilizacja (<24 godzin), w tym pionizacja pacjentów po udarze krwotocznym i niedokrwiennym, jest bezpieczna.
  • Przed wdrożeniem rehabilitacji poza oddziałem udarowym należy dokonać szczegółowej oceny stanu ogólnego pacjenta (czy jest wystarczająco stabilny), uwzględniającej: wydolność układu krążenia, układu oddechowego, wątroby i nerek, leczenie nadciśnienia tętniczego (czy prowadzone leczenie jest prawidłowe), glikemię (czy jest wyrównana), proces zapalny (czy jest obecny aktywny proces zapalny) oraz dopuszczalne pozycje (czy pacjent toleruje siedzącą pozycję). Dodatkowo należy wziąć pod uwagę możliwości pacjenta, tj. oszacować, czy potrafi on (chociaż w niewielkim zakresie) uczyć się oraz aktywnie uczestniczyć w rehabilitacji. Jeśli chory nie spełnia ww. warunków, zaleca się wypisanie go do domu. Można także skierować taką osobę do ośrodka opiekuńczego (do czasu uzyskania poprawy stanu zdrowia).
  • Dążenie do stworzenia wielospecjalistycznych zespołów rehabilitacji środowiskowej, które wyspecjalizowane są w opiece udarowej, celem przejęcia przez nie opieki nad chorymi wypisanymi z oddziałów udarowych i rehabilitacji udarowej (jeśli istnieje taka potrzeba).
  • Zadaniem fizjoterapeutów jest dobór najbardziej przydatnych dla danego chorego środków terapeutycznych.
  • Kinezyterapia (wykorzystanie ruchu w leczeniu) jest ważnym elementem profilaktyki wtórnej udaru mózgu. Prowadzona w niepełnym zakresie wpływa na wzrost ryzyka wystąpienia wtórnych powikłań (głównie zakrzepowo-zatorowych oraz zapalnych).
  • Fizykoterapia powinna stanowić uzupełnienie zabiegów kinezyterapii.
  • Zwłaszcza w pierwszym okresie choroby zaleca się, aby reedukację ruchową chorego przeprowadzać przede wszystkim w pozycjach wysokich (pozycji siedzącej i stojącej). W miarę możliwości zaleca się unikanie ćwiczeń w pozycji leżącej.
  • Personel pielęgniarski odgrywa bardzo ważną rolę w stymulacji ruchowej pacjentów.
  • Wszystkich pacjentów nieprzytomnych oraz chorych z nasilonym niedowładem bądź porażeniem należy objąć fizjoterapią, która uwzględnia:

– przynajmniej co 2–3 godziny zmianę pozycji w łóżku wraz z prawidłowym ułożeniem wszystkich części ciała;

– bierne obracanie na boki oraz brzuch;

– bierne sadzanie oraz stawanie;

– ruchy bierne w zakresie wszystkich stawów;

– prawidłowe ułożenie kończyn, tj. w neutralnych pozycjach stawów oraz w pozycjach, które przeciwdziałają zastojowi żylnemu i limfatycznemu.

  • Pacjentów niesamodzielnych w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego należy objąć terapią zajęciową, prowadzoną w szpitalu. Natomiast w środowisku rekomenduje się prowadzenie treningu indywidualnego.
  • U wszystkich osób po udarze, z uwagi na ryzyko problemów z połykaniem, należy przeprowadzić przesiewowy test zdolności połykania. Pacjentom narażonym na zadławienie nie należy doustnie podawać żadnych pokarmów i płynów, do czasu wykonania pełnej diagnostyki (diagnostykę przeprowadza lekarz lub logopeda).
  • W przypadku pacjentów z ostrym udarem mózgu powinno się dokonać szczegółowej oceny funkcji ich pęcherza moczowego (pomiar częstości i objętości oddawania moczu, ocena zalegania moczu po mikcji, ocena objętości moczu zalegającego w pęcherzu w przypadku bezmoczu).
  • W szczególnych okolicznościach należy założyć choremu cewnik moczowy (w przypadku zatrzymania moczu, w celu oceny wydalania moczu oraz ze względów pielęgnacyjnych, np. zapobieganie odleżynom).
  • Zaleca się, aby usunąć cewnik Foleya w ciągu 48 godzin lub w miarę możliwości najszybciej, jak tylko będzie to możliwe (obecność cewnika zwiększa ryzyko infekcji dróg moczowych).
  • Elektrostymulacja m. nadgrzebieniowego i m. naramiennego może stanowić uzupełnienie konwencjonalnej terapii (jak najwcześniej po wystąpieniu udaru mózgu) w przypadku chorych z niedowładem kończyny górnej, u których stwierdza się realne zagrożenie rozwinięcia podwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego.
  • W leczeniu oraz zapobieganiu zespołu bolesnego barku nie zaleca się wykonywania ćwiczeń w systemie ciężarkowo-bloczkowym (np. ćwiczenia czynne w odciążeniu, czynne z oporem w odciążeniu i in.).
  • Pacjenci rehabilitowani z powodu udaru mózgu powinni być poddani przesiewowym badaniom w kierunku depresji.
  • Terapię farmakologiczną prowadzi się z udziałem następujących leków: baklofenu i tizanidyny (leczenie spastyczności), trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpadaczkowych (terapia bólu neuropatycznego) oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych, tj. NLPZ (inne zespoły bólowe).
  • Zapobieganie zakrzepicy żył głębokich obejmuje następujące działania:

– podawanie małych dawek heparyn drobnocząsteczkowych;

– podskórne podawanie heparyn w dawce profilaktycznej;

– wczesne uruchamianie pacjentów (możliwie jak najszybsze) (1, 3, 6).

Podsumowanie
Wczesna, kompleksowa rehabilitacja jest niezbędnym elementem leczenia pacjentów po udarze mózgu w każdej grupie wiekowej. Spośród podstawowych celów rehabilitacji tych osób wymienia się następujące:

  1. Zapobiegnięcie następstwom długiego unieruchomienia (powikłaniom), które są groźne dla zdrowia, a nawet życia.
  2. Polepszenie funkcji motorycznych w zakresie kończyn górnych i dolnych.
  3. Zmniejszenie afazji (zaburzenie mowy).
  4. Poprawa w zakresie wydolności mięśni oddechowych.
  5. Zmniejszanie niedowładu mięśni gardła oraz krtani.
  6. Ograniczenie lub całkowite wyeliminowanie dolegliwości bólowych.
  7. Ułatwienie adaptacji do nowej sytuacji życiowej i poprawa samopoczucia chorego.

Zatem rehabilitacja dąży do przywrócenia sprawności fizycznej i psychicznej chorych, ograniczenia procesu zapalnego, zmniejszenia lub zniesienia bólu oraz zapobiega niebezpiecznym powikłaniom (neurologicznym i ogólnoustrojowym). Nie bez znaczenia jest również fakt, że kompleksowa rehabilitacja wpływa na poprawę jakości życia osób po udarze. Dlaczego jest to aż tak ważne? W jednej chwili bowiem radykalnie zmienia się sytuacja życiowa ludzi, których dotknęła choroba. I wtedy właśnie naprzeciw ich ograniczeniom i bezsilności wychodzi rehabilitacja – pewna szansa na „lepsze jutro”.

Opracowała Marta Majer
mgr pielęgniarstwa, mgr biologii

 

Piśmiennictwo
1. Mazurek J., Blaszkowska A., Rymaszewska J.: Rehabilitacja po udarze mózgu – aktualne wytyczne. Nowiny Lekarskie 2013, 82, 1, 83–88.
2. Miller E.: Rola pielęgniarki w rehabilitacji i opiece nad chorym po udarze mózgu. Nursing Topics 2008; 17 (2): 152–156.
3. Nyka W., Jankowska B.: Zasady wczesnej rehabilitacji chorych z udarem niedokrwiennym mózgu. Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 2, 85–91.
4. Piskorz J., Wójcik G., Iłzecka J., Kozak-Putowska D.: Wczesna rehabilitacja pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, Tom 20, Nr 4, 351–355.
5. Wiszniewska M., Kobayashi A., Członkowska A.: Postępowanie w udarze mózgu Skrót Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku. Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4: 161-175.
6. Sidaway M., Czernicka E., Sosnowski A.: Neuroplastyczność i związane z nią procesy naprawcze w przebiegu usprawniania po udarze mózgu z uwzględnieniem Terapii Ruchem Wymuszonym Koniecznością. Postępy rehabilitacji (2), 37 – 43, 2013.