Pages Menu
Categories Menu

Artykuł dodano: 29/03/2015

Udar mózgu – profilaktyka pierwotna i wtórna

Udar mózgu – profilaktyka pierwotna i wtórna

Udar mózgu na celowniku – profilaktyka pierwotna i wtórna

Profilaktyka jest zespołem działań i środków, które stosuje się w celu zapobiegania występowania zjawisk niepożądanych i negatywnych w przyrodzie, w tym w życiu człowieka (8). Powszechnie uważa się, że odgrywa ona najważniejszą rolę w walce z udarem mózgu (4). Współczesne badania nad udarem oraz zmniejszeniem  zapadalności  na  tę chorobę  koncentrują  się  przede wszystkim na prewencji (profilaktyce) pierwotnej, postępowaniu w ostrym okresie udaru niedokrwiennego, prewencji wtórnej oraz ograniczeniu skutków zmian powstałych w ośrodkowym układzie nerwowym (2).

Warto pamiętać, że wpływ czynników ryzyka na zachorowalność nie zależy jedynie od stopnia zwiększenia zagrożenia chorobami, ale także (co należy mocno podkreślić) od ich rozpowszechnienia w populacji. Natomiast rozpowszechnienie czynników ryzyka, podlegających modyfikacji, można zmienić poprzez zmianę norm zachowania lub dzięki interwencji medycznej, a zatem za pomocą wdrożenia odpowiednich działań profilaktycznych. Cel jest jeden: zmniejszanie liczby osób, narażonych na wystąpienie udaru mózgu oraz zapobieganie konsekwencjom choroby u osób po przebytym udarze  (4). I taka jest też myśl przewodnia niniejszego artykułu.

Słowa kluczowe: profilaktyka udaru mózgu, profilaktyka pierwotna, profilaktyka wtórna

 

Prewencja pierwotna

Prewencja pierwotna udaru mózgu ma na celu obniżenie ryzyka wystąpienia pierwszego udaru niedokrwiennego mózgu za pomocą redukcji czynników ryzyka (Rys. 1-3) (3). Modyfikowalnymi i pewnymi czynnikami ryzyka udaru mózgu, na których skupiają się działania w ramach profilaktyki pierwotnej, są następujące:

1. Nadciśnienie tętnicze.

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru mózgu. Szacuje się, że wzrost ciśnienia rozkurczowego o 7,5 mmHg zwiększa ryzyko wystąpienia udaru o 46%.  Natomiast obniżenie ciśnienia skurczowego o 10–12 mmHg i ciśnienia rozkurczowego o 5–6 mmHg skutkuje 37-procentowym spadkiem ryzyka wystąpienia udaru mózgu oraz 40-procentowym spadkiem ryzyka zgonu wywołanego chorobą. Dodatkowo badania populacyjne dowiodły, że spadek ciśnienia krwi, nawet już o kilka mmHg, wpływa na obniżenie ryzyka wystąpienia udaru o 30-40% (także w przypadku osób zdrowych). Zatem zaleca się, aby ciśnienie tętnicze krwi nie przekraczało wartości 140/90 mmHg (130/80 mmHg – w przypadku osób chorujących na cukrzycę). Wskazana jest także ścisła kontrola ciśnienia tętniczego i modyfikacja stylu życia. W celu obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zaleca się: zwiększenie aktywności fizycznej, redukcję masy ciała, ograniczenie spożycia tłuszczy i soli, zwiększenie spożycia owoców i warzyw oraz zaprzestanie palenia papierosów. Warto także pamiętać, że modyfikacja stylu życia zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru zarówno u młodych, jak i u starszych osób.

2. Palenie tytoniu.

Zaleca się zaniechanie palenia tytoniu, które aż 2-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Ryzyko to w znacznym stopniu wzrasta u osób, które palą dużo. Dowiedziono, że palenie papierosów istotnie przyspiesza rozwój procesu miażdżycowego.

3. Cukrzyca

Dieta cukrzycowa stanowi ważny element prewencji udaru mózgu. Cukrzyca bowiem 1,5-4 razy zwiększa ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu.

4. Zwężenie tętnicy szyjnej >60%.

W przypadku pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej >60% zaleca się leczenie chirurgiczne (przy braku przeciwwskazań).

5. Migotanie przedsionków.

W przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków, z trombofilią (nadkrzepliwość) oraz z wadami serca należy wdrożyć profilaktykę przeciwzakrzepową (leki: acenokumarol lub warfaryna; docelowy zakres INR 2-3).

6. Hiperlipidemia (stężenie cholesterolu całkowitego >240 mg/dl) (2).

Jednym z głównych założeń prewencji pierwotnej udaru mózgu jest terapia hipolipemizująca (z użyciem statyn). Zaleca się, by zredukować stężenie cholesterolu całkowitego <5 mmol/l (193 mg/dl). Przy współistnieniu więcej niż 2 czynników ryzyka wartość frakcji LDL powinna wynosić <135 mg/dl. Statyny wpływają nie tylko na obniżenie stężenia lipidów we krwi, ale także wykazują szereg innych właściwości, mogących przyczyniać się do obniżenia ryzyka wystąpienia udaru mózgu (bezpośrednio oddziałują na śródbłonek naczyniowy, mogą także wykazywać działanie neuroprotekcyjne).

 

Dodatkowo wyróżnia się także modyfikowalne i prawdopodobne czynniki ryzyka udaru mózgu, będące przedmiotem zainteresowania prewencji pierwotnej, a należą do nich:

1. Otyłość (BMI>30).

Zmniejszenie wagi ciała (BMI <30; pożądane jest BMI<27) jest ważnym elementem profilaktyki udaru mózgu. Wzrost wskaźnika masy ciała bowiem wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia udaru.

2. Niska aktywność fizyczna.

Regularny wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na ogólny stan zdrowia człowieka.

3. Nadużywanie alkoholu (>60 g/dobę).

Nadużywanie alkoholu 3-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu, ale spożywanie umiarkowanych jego ilości (np. czerwonego wina) może korzystnie oddziaływać na organizm człowieka.

4.Hiperhomocysteinemia.

Podwyższone wartości stężenia homocysteiny związane są z przedwczesnym rozwojem procesu miażdżycowego. Hiperhomocysteinemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru i częściej stwierdza się ją u osób z niedoborem  kwasu  foliowego,  ludzi starszych oraz u mężczyzn.

5. Zaburzenia w układzie krzepnięcia (trombofilia).

W przypadku chorych z zaburzeniami w układzie krzepnięcia zalecane jest wdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

6. Doustne środki antykoncepcyjne.

Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka (np. palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, migrena) istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru mózgu.

7. Hormonalna terapia zastępcza

Nie zaleca się stosowania hormonalnej terapii zastępczej w profilaktyce pierwotnej i wtórnej niedokrwiennego udaru mózgu (1, 2, 4, 6-7).

Rysunek 1 Właściwa farmakoterapia jest ważnym elementem profilaktyki udaru mózgu

Rysunek 1
Właściwa farmakoterapia jest ważnym elementem profilaktyki udaru mózgu

 

Prewencja wtórna

Badania naukowe wykazały, że ryzyko ponownego udaru mózgu jest dosyć wysokie u osób z chorobami naczyniowymi. Dodatkowo schorzenie to wywołuje u nich znaczną śmiertelność. Ponowny udar zmniejsza szansę przeżycia pacjenta, wpływa na pogorszenie jego poudarowej sprawności ruchowej oraz wydłuża czas leczenia. Warto także pamiętać, że ryzyko nawrotu choroby jest najwyższe w okresie bezpośrednio po przebytym udarze mózgu (zwłaszcza w ciągu pierwszych 30 dni).  W pierwszym roku wynosi ono około 10-12%. Stąd kluczową rolę odgrywają badania, pomagające ustalić etiologię i czynniki ryzyka udaru. Następnym krokiem jest określenie i wdrożenie odpowiedniej profilaktyki (Rys. 1-3). Prewencja wtórna ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnego udaru. Zatem właściwa profilaktyka wtórna powinna obejmować następujące elementy:

  1. Leczenie przeciwpłytkowe.
  2. Leczenie przeciwkrzepliwe.
  3. Zmiana trybu życia oraz modyfikacja czynników ryzyka.
  4. Chirurgiczne leczenie zmian zakrzepowych w tętnicach (2-3, 5).

Zgodnie z Wytycznymi Grupy Ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD z 2008 roku zalecenia dotyczące postępowania w profilaktyce wtórnej to przede wszystkim:

  • Leczenie przeciwpłytkowe (zalecane leki to np. ASA, tj. kwas acetylosalicylowy i klopidogrel).

Leki przeciwpłytkowe należy stosować u wszystkich pacjentów z udarem niedokrwiennym, którzy nie są leczeni antykoagulantami. Leczenie przeciwpłytkowe obniża ryzyko wystąpienia ponownego udaru aż o 25%.

  • Leczenie przeciwzakrzepowe (tj. doustne antykoagulanty: acenokumarol, warfaryna).

Leczenie przeciwzakrzepowe zalecane jest u chorych po udarze mózgu, będącym konsekwencją zatoru kardiogennego spowodowanego migotaniem przedsionków. Do przeciwwskazań tego typu terapii należą: padaczka, częste upadki, duże ryzyko krwawień.

  • Leczenie nadciśnienia tętniczego (leki o przedłużonym działaniu z grupy inhibitorów ACE, leki moczopędne, antagoniści receptora AT1).

Zalecane jest, aby ciśnienie tętnicze krwi nie przekraczało wartości 130/80 mm Hg. Obniżanie ciśnienia należy przeprowadzać stopniowo, zwłaszcza w przypadku pacjentów ze znacznym zwężeniem tętnic szyjnych. Leczenie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby aż o 30%.

  • Leczenie statynami (simwastatyna, atorwastatyna).

Leczenie statynami zalecane jest przede wszystkim u pacjentów po udarze  mózgu lub TIA (przemijający atak niedokrwienny). Szczególną grupę stanowią osoby z chorobami współistniejącymi (tj. cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca  tętnic szyjnych lub tętnic obwodowych oraz hiperlipidemia).

  • Zabieg endarterektomii (zabieg polegający na usunięciu blaszki miażdżycowej) lub stentowania zwężonych tętnic szyjnych (wprowadzenie stentu do zwężonej tętnicy w celu przywrócenia drożności naczynia).

Przeprowadzenie endarterektomii zaleca się w objawowych zwężeniach tętnicy szyjnej wewnętrznej (70-99% zwężenia), bez znacznego deficytu neurologicznego. Zabiegu nie zaleca się u chorych ze zwężeniem <50%. U pozostałych pacjentów należy indywidualnie dostosować metody leczenia. W przypadku osób z przeciwwskazaniem do endarterektomii zaleca się wykonanie stentowania. Zabiegi należy przeprowadzić jak najwcześniej, najlepiej do dwóch tygodni od udaru (przy zwężeniach 70-99% odnotowano zmniejszenie ryzyka kolejnego udaru aż o 65%, a przy zwężeniach 50-69% zmniejszenie ryzyka udaru o 29%). U mężczyzn obserwuje się lepszy efekt zabiegu w porównaniu z kobietami.

  • Modyfikacja stylu życia.

Modyfikacja stylu życia u pacjentów po udarze mózgu powinna obejmować następujące działania: zaprzestanie palenia papierosów, stosowanie diety niskosodowej i niskolipidowej, zwiększenie aktywności fizycznej, redukcję masy ciała oraz kontrolę cukrzycy. Wprowadzone zmiany rocznie zmniejszają ryzyko wystąpienia ponownego udaru o 3,5%. Zdrowy styl życia wpływa na  obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz obniżenie poziomu cholesterolu.

  • Zmniejszenie spożycia alkoholu.

Spożywanie alkoholu w dawce >60 g/24h wpływa na 3-krotne zwiększenie ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego. Natomiast umiarkowane spożywanie alkoholu (12g etanolu/24 h) obniża ryzyko wystąpienia wszystkich typów udarów mózgu.

  • Zrezygnowanie z hormonalnej terapii zastępczej.

Nie zaleca się stosowania hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po udarze lub TIA (3, 5-6).

serce

Rysunek 2. Zaburzenia pracy serca zwiększają ryzyko wystąpienia udaru mózgu

 

aktywność fizyczna

Rysunek 3. Zwiększenie aktywności fizycznej zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu

Podsumowanie

Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności u osób dorosłych oraz podstawową przyczyną inwalidztwa. Stąd bardzo ważną rolę we współczesnym świecie odgrywa edukacja społeczeństwa w zakresie czynników ryzyka tej niebezpiecznej choroby. Kolejnym krokiem jest promowanie zdrowego stylu życia (zwłaszcza poprzez środki społecznego komunikowania się o szerokim zasięgu – np. Internet, prasa, telewizja) oraz właściwe leczenie. Profilaktyka pierwotna udaru mózgu koncentruje się na modyfikowalnych czynnikach ryzyka tej choroby, do których należą: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca, zwężenie tętnicy szyjnej >60%, migotanie przedsionków, hiperlipidemia, otyłość, niska aktywność fizyczna, nadużywanie alkoholu, hiperhomocysteinemia, zaburzenia w układzie krzepnięcia, hormonalna terapia zastępcza oraz doustne środki antykoncepcyjne. Natomiast właściwa profilaktyka wtórna obejmuje działania, tj.: leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe, zmiana trybu życia, modyfikacja czynników ryzyka oraz chirurgiczne leczenie zmian zakrzepowych w tętnicach.

Edukacja pod kątem czynników ryzyka udaru mózgu oraz modyfikacja stylu życia są zatem ważnym „zadaniem domowym” dla całego społeczeństwa. Natomiast rezultaty „odrobionej lekcji” przełożą się na stan zdrowia konkretnych osób.

Opracowała Marta Majer

mgr pielęgniarstwa, mgr biologii

 

Piśmiennictwo

  1. Banecka–Majkutewicz Z., Dobkowska M., Wichowicz H.: Analiza czynników ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. Ann. Acad. Med. Gedan., 2005, 35, 207 – 216.
  2. Błaszczyk B., Czernecki R., Prędota-Panecka H.: Profilaktyka pierwotna i wtórna udarów mózgu. Studia Medyczne 2008; 9: 71-75.
  3. Brola W., Fudala M.: Profilaktyka udaru mózgu – rola lekarza rodzinnego. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie. Rzeszów 2011, 1, 128–140.
  4. Członkowska A.: Pierwotna profilaktyka udaru mózgu. Przew Lek, 2001, 4, 5, 15-21.
  5. Fudala M., Brola W., Stoiński J. i wsp.: Profilaktyka wtórna udaru mózgu-ocena po pięciu latach od zachorowania. Studia Medyczne 2008; 9: 15-19.
  6. Nowacki P., Bajer-Czajkowska A.: Profilaktyka wtórna niedokrwiennego udaru mózgu w świetle medycyny opartej na dowodach. Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (3): 147–152.
  7. Turaj W.: Wytyczne dotyczące zapobiegania udarowi mózgu u kobiet opracowane przez American Heart Association oraz American Stroke Association dla lekarzy i innych przedstawicieli służby zdrowia. Stroke 2014; 45.
  8. http://encyklopedia.pwn.pl.