Pages Menu
Categories Menu

Artykuł dodano: 12/09/2015

Typy udarów mózgu

Typy udarów mózgu

Typy udarów mózgu: udar krwotoczny, udar niedokrwienny, udar żylny. Podział, przyczyny i objawy.

Udar mózgu jest stanem bezpośrednio zagrażającym zdrowiu i życiu. Przez wzgląd na częstość występowania oraz skutki stanowi on poważny problem społeczny i ekonomiczny, którego nie można bagatelizować. Znanych jest wiele podziałów udaru mózgu. W niniejszym artykule przeprowadzono klasyfikację, która uwzględnia najnowszą definicję udaru mózgu (zgodnie z American Heart Association i American Stroke Association 2013). Zatem z punktu widzenia patomechanizmu choroby wyróżnia się trzy podstawowe typy udarów: udar niedokrwienny, udar krwotoczny i udar żylny (2, 5-6, 8).

Słowa kluczowe: udar niedokrwienny, udar krwotoczny, udar żylny

 

Udar niedokrwienny

Udar niedokrwienny (występujący u ok. 80-85% przypadków udarów mózgu) spowodowany jest zamknięciem lub zwężeniem światła naczyń wewnątrzmózgowych (Rys. 1) lub doprowadzających krew do mózgu, ale również może wystąpić wskutek zaburzeń hemodynamicznych, które skutkują spowolnieniem przepływu mózgowego. W konsekwencji niewydolności krążenia mózgowego może dojść do powstania pojedynczego lub mnogich zawałów mózgu (3, 6).

udar niedokrwienny

Zamknięcie tętniczki prowadzące do udaru niedokrwiennego mózgu

Do podstawowych przyczyn niedrożności naczynia krwionośnego należą:

1. Zator pochodzący z serca

W przebiegu niektórych chorób serca (np. migotania przedsionków) w jego wnętrzu może powstać skrzeplina krwi. Zdarza się, że jej fragment odrywa się i z prądem krwi dopływa do tętniczki mózgowej, powodując jej zamknięcie, a w konsekwencji udar mózgu.

2. Zakrzep dużej tętnicy

Przyczyną powstania zakrzepu dużej tętnicy jest głównie miażdżyca naczyń krwionośnych, powodująca pogrubienie i stwardnienie tętnic. Proces miażdżycowy polega na

odkładaniu się substancji tłuszczowych (cholesterolu) oraz wapnia w błonie środkowej naczynia.  W ten sposób dochodzi do zgrubienia ściany naczynia, a przez to do zwężenia światła tętnicy (Rys. 2). Pod wpływem powstałego zwężenia przepływ krwi przez zmienioną tętnicę jest zmniejszony, co wpływa na niedokrwienie narządu, który zaopatrywany jest przez takie naczynie.

Proces miażdżycowy prowadzący do znacznego zwężenia światła tętnicy

Proces miażdżycowy prowadzący do znacznego zwężenia światła tętnicy

Zmieniona chorobowo tętnica jest pogrubiała, mniej elastyczna (staje się stwardniała) i posiada zwężone światło. W takim miejscu istnieje ryzyko powstania owrzodzenia, na którym osadzi się skrzeplina, mogąca wywołać całkowitą niedrożność tętnicy

Skrzeplina osadzona na zwężonej tętnicy – całkowita niedrożność

Skrzeplina osadzona na zwężonej tętnicy – całkowita niedrożność

3. Uszkodzenie małych tętniczek

Do uszkodzenia małych tętniczek często dochodzi w przebiegu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Obserwuje się wówczas usztywnienie ściany naczynia, zwężenie jego światła, a w niektórych przypadkach pełną niedrożność. W konsekwencji wymienionych zmian powstają małe obszary niedokrwienia mózgu (tj. małe zawały). Brak jakichkolwiek działań, zmierzających do uregulowania ciśnienia krwi lub poziomu cukru, skutkuje powstaniem coraz to nowych obszarów niedokrwienia. Stan niesprawności takiego pacjenta pogłębia się (4).

 

Spośród klinicznych objawów udaru niedokrwiennego mózgu wyróżnia się następujące:

  • chory jest najczęściej przytomny;
  • stan ogólny chorego jest dobry lub średnio ciężki;
  • obserwowany deficyt neurologiczny:
    -narastanie niedowładu połowiczego;
    -problemy z mową;
    -zaburzenia równowagi;
    -zaburzenia postawy ciała (chory nie jest w stanie  samodzielnie  usiąść, stanąć i chodzić).

Dodatkowo warto pamiętać, że udar niedokrwienny mózgu zalicza się do nagłych zachorowań, z rzadko występującymi ostrymi bólami głowy i wymiotami, a jego czas trwania >24 h.

Sporadycznie udar niedokrwienny, który spowodowany jest nagłym zamknięciem światła dużego naczynia mózgowego (np. poprzez zator tętnicy środkowej mózgu) klinicznie może być podobny do udaru krwotocznego. Znaczne niedokrwienie mózgu, wraz z towarzyszącym mu i gwałtownie narastającym obrzękiem mózgu, wywołuje ciasnotę śródczaszkową (tzw. zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego). Chory traci wówczas przytomność. Jest to obraz kliniczny tzw. zawału złośliwego mózgu (6).

 

Udar krwotoczny

Istotą udaru krwotocznego (występującego u ok. 10-15% przypadków udaru mózgu) jest wynaczynienie krwi w obrębie mózgowia pod wpływem rozerwania naczynia mózgowego (Rys. 4). Najczęściej przebiega on w sposób gwałtowny. W przeważającej ilości przypadków udar krwotoczny  stanowi powikłanie choroby nadciśnieniowej (6).

Rozerwanie naczynia mózgowego prowadzące do udaru krwotocznego mózgu

Rozerwanie naczynia mózgowego prowadzące do udaru krwotocznego mózgu

 

Udar mózgu krwotoczny podzielić można na:

1. Krwotok śródmózgowy (u około 10-15% przypadków)

Do krwotoku śródmózgowego dochodzi pod wpływem pęknięcia tętniczki mózgowej. W większości przypadków pęknięte naczynie było już wcześniej uszkodzone (w efekcie braku leczenia bądź nieskutecznego leczenia nadciśnienia tętniczego krwi lub cukrzycy). Zwykle krwotok śródmózgowy powstaje przy wysokim ciśnieniu  krwi (nagły wzrost ciśnienia). Sporadycznie jego przyczyną są zaburzenia krzepnięcia krwi. Objawami krwotoku śródmózgowego są: gwałtowny przebieg, niedowłady lub porażenia połowicze mięśni twarzy i/lub kończyn, zaburzenia mowy o typie afazji, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, bóle głowy, zaburzenia postawy ciała, chodu i czucia, w skrajnych przypadkach – śpiączka (4, 11).

2. Krwotok podpajęczynówkowy (u około 5% przypadków)

Istotą krwotoku podpajęczynówkowego jest wylanie się krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej, która otacza mózgowie. Dochodzi do niego najczęściej pod wpływem pęknięcia tętniaka. Jest to najniebezpieczniejszy rodzaj daru mózgu, występujący przeważnie u ludzi młodych, tj. między 40. a 50. rokiem życia. Najbardziej charakterystycznym objawem krwotoku podpajęczynówkowego jest nagły silny ból głowy (4). Dodatkowo pojawiają się nudności i wymioty. Badanie kliniczne pozwala stwierdzić cechy ogniskowego uszkodzenia mózgu oraz zespół objawów oponowych. Rzadko obserwuje się deficyt neurologiczny, napad drgawkowy lub utratę przytomności. Ogólny czas trwania krwotoku >24 h. (6).

 

Spośród klinicznych objawów udaru krwotocznego mózgu wyróżnia się następujące:

  • chory jest w stanie ogólnym ciężkim;
  • udar poprzedzają silne bóle głowy i wymioty;
  • znaczny stopień nasilenia deficytu neurologicznego już od początku zachorowania (niedowład połowiczy graniczący z porażeniem, tj. całkowitą utratą siły mięśniowej; w wielu przypadkach pojawiają się zaburzenia przytomności).

Dodatkowo warto pamiętać, że udar krwotoczny mózgu zalicza się do nagłych zachorowań, a czas jego trwania >24 h.

Małe ognisko krwotoczne mózgu może przypominać udar niedokrwienny. W tym przypadku brak gwałtownych objawów (charakterystycznych dla udaru krwotocznego) sprawia, że obraz kliniczny jest mylnie interpretowany (6, 9).

 

Udar żylny

Udar żylny (występujący u ok. 1% przypadków udaru mózgu) powstaje w następstwie zakrzepicy w obrębie zatok żylnych i żył mózgu. Zakrzepica zatok żylnych może stać się przyczyną udarów żylnych, nierzadko krwotocznych. Większość chorych odczuwa wówczas silny ból głowy (25-90% chorych). Czynnikami predysponującymi do wystąpienia zakrzepicy zatok żylnych należą choćby: zapalenie ucha środkowego, leki, urazy, ciąża, choroba nowotworowa i stany nadkrzepliwości.

Spośród objawów klinicznych udaru żylnego wyróżnia się:

  • w ¾ przypadków nagły niezlokalizowany ból głowy (może być objawem izolowanym);
  • zaburzenia świadomości;
  • nudności;
  • wymioty;
  • zaburzenia widzenia;
  • wysoka gorączka;
  • deficyty czuciowe;
  • napady padaczkowe;
  • obrzęk tarczy nerwu wzrokowego;
  • niedowłady kończyn;
  • zaburzenia móżdżkowe (np. zaburzenia chodu, zaburzenia równowagi, niezborność ruchów, obniżone napięcie mięśni; przykładowy test: chory ma problem z trafieniem palcem do nosa, przy zamkniętych oczach, a jego ręce drżą);
  • objawy psychotyczne (1, 7).

W większości przypadków zakrzepica żylna mózgowia jest trudna do rozpoznania. Rokowania chorego zależą od prawidłowej wczesnej diagnostyki i szybkiego wdrożenia odpowiedniego leczenia (7).

 

Podział incydentów mózgowo-naczyniowych ze względu na czas trwania objawów:

Biorąc pod uwagę czas trwania objawów wyróżnić można:

  • przemijający napad niedokrwienny (przemijające, ogniskowe zaburzenia funkcji neurologicznych w związku z przemijającym, ostrym niedokrwieniem mózgu, wycofujące się w ciągu 24 godzin (6);
  • odwracalny udar niedokrwienny (w ciągu 3 tygodni objawy ustępują);
  • udar dokonany (objawy utrzymują się ponad 3 tygodnie) (5, 10).

 

Podsumowanie:

Przez wzgląd na patomechanizm choroby wyróżnia się trzy typy udarów mózgu: udar niedokrwienny (najczęściej występująca postać udaru mózgu), udar krwotoczny i udar żylny (najrzadziej występująca postać udaru mózgu). Udar niedokrwienny spowodowany jest zamknięciem lub zwężeniem światła naczyń wewnątrzmózgowych lub doprowadzających krew do mózgu bądź w efekcie zaburzeń hemodynamicznych, skutkujących spowolnieniem przepływu mózgowego. Istotą udaru krwotocznego jest wynaczynienie krwi w obrębie mózgowia pod wpływem rozerwania naczynia mózgowego. Natomiast udar żylny powstaje w następstwie zakrzepicy w obrębie zatok żylnych i żył mózgu. Kliniczne objawy udaru niedokrwiennego mózgu to przede wszystkim: najczęściej brak utraty przytomności, stan ogólny chorego dobry lub średnio ciężki, deficyt neurologiczny (narastanie niedowładu połowiczego, problemy z mową, zaburzenia równowagi, zaburzenia postawy ciała). Rzadko pojawiają się ostre bóle głowy i wymioty. Kliniczne objawy udaru krwotocznego mózgu to głównie: ciężki stan ogólny chorego, silne bóle głowy i wymioty (poprzedzające udar) oraz znaczny stopień nasilenia deficytu neurologicznego już od początku zachorowania (niedowład połowiczy graniczący z porażeniem). Natomiast kliniczne objawy udaru żylnego obejmują: nagły niezlokalizowany ból głowy (¾ przypadków; może być objawem izolowanym), zaburzenia świadomości, nudności i wymioty, wysoka gorączka, niedowłady kończyn, niedowidzenie, deficyty czuciowe, napady padaczkowe, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zaburzenia móżdżkowe i objawy psychotyczne. W każdym przypadku wymagana jest natychmiastowa pomoc, która zwiększa szansę przeżycia osoby chorej.

 

Piśmiennictwo:

  1. Adamczak-Ratajczak A.: Udar żylny mózgu w przebiegu zakrzepicy zatok żylnych mózgowia – opis przypadku. Family Medicine & Primary Care Review 2009, 11, 3: 805–807.
  2. Członkowska A.: Medycyna Praktyczna – Neurologia nr 5/2013, str. 36.
  3. Gdaniec K., Krukowski J., Radtke G., Szwedowska M.: Niedokrwienny udar mózgu. Poradnik dla chorego i jego rodziny. Gdańsk, 2008, s. 6.
  4. Kuczyńska-Zardzewiały A., Członkowska A.: Co należy wiedzieć o udarze mózgu? Poradnik dla pacjentów, ich rodzin i wszystkich zainteresowanych. Przygotowany pod patronatem Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Materiał edukacyjny wydano przy współpracy z firmą Bayer
  5. Korzeniowska K., Wietlicka I., Szałek E., Jabłecka A.: Udary mózgu – opisy przypadków. FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2010; 3: 214-220.
  6. Mazur R., Świerkocka-Miastkowska M.: Udar mózgu – pierwsze objawy. Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 2, 84–87.
  7. Skrobowski P., Skrobowska E., Świstak J.: Udar żylny – opis przypadku. LEKARZ WOJSKOWY 1/2010: 1-4.
  8. Syta-Krzyżanowska A., Chorąży M., Karpowicz B., Drozdowski W.: Ocena wpływu czynników ryzyka na śmiertelność w udarze mózgu. Aktualn Neurol 2013, 13 (1), p. 62–67.
  9. pwn.pl (data dostępu: 20.11.2015).
  10. http://www.leksykon.com.pl/ (data dostępu: 20.11.2015).
  11. https://journals.viamedica.pl/ (data dostępu: 20.11.2015).

Opracowała Marta Majer

mgr pielęgniarstwa, mgr biologii